En ecocardiografía, uno de los procedimientos más usuales e importantes es la evaluación adecuada de las cavidades cardiacas, lo cual es de gran utilidad en todas las patologías cardiacas: miocardiopatías, valvulopatías, enfermedad coronaria, etc. Para ello, es fundamental seguir un procedimiento adecuado, como el recomendado por la Sociedad Americana de Ecocardiografía (Recomendaciones de la ASE para cuantificación de las cavidades cardiacas).

    



     El ventrículo derecho es una de las cavidades más difíciles de valorar mediante ecocardiografía, dada su forma y su relación con el ventrículo izquierdo. Su tamaño y la evaluación de su función sistólica plantean con frecuencia problemas en un numeroso grupo de pacientes. Por eso son especialmente útiles las guías elaboradas por la Sociedad Americana de Ecocardiografía para la evaluación del ventrículo dercho (Guías ASE para evaluación del VD).

     La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una miocardiopatía que suele acompañarse de dilatación del ventrículo derecho y que presenta un riesgo elevado de arritmias ventricualares malignas y muerte súbita. En el ECG puede verse escasa progresión de la onda r en cara anteroseptal e inversión de la onda T, puediendo observarse en algunos casos la denominada onda épsilon (ver figura). La Revista Española de Cardiología revisa esta patología y discute los criterios diagnósticos de la misma (Displasia arritmogénica del ventrículo derecho). De esta revisión se ha tomado la figura.

     El síndrome coronario agudo (SCA) puede expresarse clínicamente como SCA con elevación persistente del segmento ST, SCA sin elevación del segmento ST y angina inestable, según las alteraciones observadas en el ECG y en las enzimas cardiacas (troponinas). Su elevada morbilidad y mortalidad, y el continuo desarrollo de nuevos fármacos hace necesario revisar continuamente las estrategias de manejo de esta patología, como ha hecho recientemente la Sociedad Europea de Cardiología en sus nuevas guías sobre el SCA sin elevación del segmento ST (Guías de la Sociedad Europea sobre el SCASEST 2012).

     Para todos aquellos interesados en la electrocardiografía, existe un blog muy interesante (Blog sobre ECG) en el que se presentan numerosos registros de ECG, casos clínicos y comentarios sobre la electrocardiografía. Estoy seguro de que os será de utilidad, como lo es para mi.

     El deporte es recomentable en la inmensa mayoría de pacientes con cardiopatía. No obstante, es importante realizar una adecuada evaluación de la cardiopatía y del tipo de ejercicio que va a realizar el paciente, con las sobrecargas que conlleva para el sistema circulatorio, antes de establecer una recomendación más adecuada sobre el tema (Recomendaciones de ejercicio físico en cardiopatías).

     La enfermedad vascular periférica es bastante prevalente, por lo que es un motivo de consulta frecuente en atención primaria y en cardiología. La Sociedad Europea de Cardiología ha revisado recientemente el tratamiento de este tipo de patología, tanto a nivel de las carótidas como en otros territorios vasculares (Guías europeas sobre enfermedad vascular periférica).

     En estos momentos en los que la medicina se basa en gran medida en el uso de nuevas tecnologías, no debemos olvidar la importancia de una formación clínica adecuada, dado que esa formación clínica nos permitirá obtener el máximo beneficio de la información obtenida de esas nuevas técnicas diagnóstcas. Existe una página Web (Practical Skills) que, en inglés, da formación sobre aspectos relevantes para la exploración cardiovascular, como la auscultación cardiaca, la evaluación de las caróticas, etc. La imagen se ha tomado de esta página Web.

     El embarazo produce una sobrecarga cardiovascular que, en algunas cardiopatías, es capaz de desencadenar complicaciones cardiovasculares, algunas graves. Por el contrario, muchas mujeres con cardiopatías pueden llevar a cabo una gestación sin problemas. La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado recientemente unas guías de práctica clínica sobre cardiopatías y embarazo (Cardiopatías y embarazo).

     La melatonina es una hormona producida en la glándula pineal en una forma muy dependiente de la luz (se produce fundamentalmente de noche), que tiene importantes propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. Estas propiedades se han observado en estudios con animales, por lo que habrá que esperar a ver si estos datos se confirmas en estudios en humanos, lo que, lógicamente, reforzaría importantemente su papel terapéutico, como se ha revisado en una revisión reciente de la Revista Española de Cardiología, (La melatonina y el sistema cardiovascular), de la que se ha tomado la figura.

     La implantación de las prótesis aórticas percutáneas ha demostrado ser de gran utilidad para pacientes con estenosis aórtica que tienen alto riesgo quirúrgico, en los que ha demostrado unos buenos resultados a corto y medio plazo. La Revista Española de Cardiología ha revisado recientemente el tema (Indicaciones de las prótesis aórticas percutáneas).. Figura tomada de la Rev Esp Cardiol

     La Medicina Basada en la Evidencia es una herramienta muy útil para la tarea del clínico. Aglutina conceptos de la epidemiología, de la estadística y de las técnicas de diseños de estudios, que son combinados de forma esquemática y sencilla al objeto de ofrecer al clínico herramientas para buscar información cientírica, evaluar su calidad y aplicabilidad, y,con ello, facilitar la aplicación de las mejores terapias y estrategias diagnósticas a los pacientes (Centro Cochrane Iberoamericano). La Medicina Basada en la Evidencia debería ser conocida por todos lo médicos, que deberían cuidar de aplicarla con sensatez clínica, pero evitando actuar siempre bajo su dictadura, pues, como todo, tiene sus limitaciones.

  
 

   



     El aleteo o flúter auricular es una arritmia relativamente frecuente que se caracteriza por la presencia de las denominadas ondas F (en dientes de sierra) en el ECG, especialmente visibles en las derivaciones de la cara inferior. Estas ondas F traducen la activación continua de las aurículas en una macroreentrada auricular (ver figura). El abordaje clínico y electrofisiológico ha sido recientemente revisado en la Revista Española de Cardiología (Aleteo o flúter auricular), de donde se ha tomado la figura.

     Aunque existe bastante información sobre los riesgos de mantener un colesterol elevado, especialmente en los pacientes de alto riesgo, numerosos estudios que demuestran que disminuir el colesterole mejora el pronóstico y guías de práctica clínica claras y con objetivos perfectamente marcados, lo cierto es que no se alcanzan estos objetivos. En el estudio ENRICA (Rev Esp Cardiol 2012;65:551-8) se observa claramente que la mayoría de los pacientes no está adecuadamente controlada (ver figura). Por tanto, queda todavía mucho por hacer en la prevención cardiovascular.

     Es importante realizar el electrocardiograma, o registro de la actividad eléctrica del corazón, de forma adecuada. En este vídeo se ilustra el proceso de registro de un ECG paso a paso.

     El electrocardiograma es el registro de la actividad eléctrica del corazón. Para entender bien el electrocardiograma, conviene comprender la activación eléctrica del corazón normal y cómo se registra esta actividad eléctrica en las derivaciones, en este caso del plano frontal.

    

     La adaptación a las nuevas tecnologías, o simplemente a las nuevas formas de hacer las cosas, es frecuentemente problemática, bien por la dificultad del cambioen sí mismo o bien, lo que es más frecuente, por nuestra resistencia al mismo. Creo que este vídeo ilustra bien nuestra actitud ante la adopción de las nuevas tecnologías.

     Las arritmias cardiacas consisten en la modificación del ritmo sinusal normal del corazón. Nada mejor que una imagen en movimiento (o varias) para comprender mejor lo esencial de las arritmias cardiacas.

     En el registro del electrocardiograma es muy importante colocar de forma adecuada las derivaciones precordiales, dado que lo contrario puede dar lugar a registros inadecuados. Las derivaciones V1 y V2 se deben situal en el cuarto espacio intercostarl, pues una colocación superior de las mismas, como ocurre con frecuencia, puede dar lugar a patrones de ECG similares a los del bloqueo incompleto de rama derecha (imagen tomada de Wikipedia)

     El registro de la actividad eléctrica del corazón produce la onda P (despolarización auricular), el complejo QRS (despolarización ventricular) y la onda T (repolarización ventricular). Deben evaluarse las ondas (duración, voltaje y morfología) y lo diversos intervalos (duración), como se indica en esta figura (tomada de Wikipedia)

     En la fibrilación auricular, el electrocardiograma muestra ausencia de onda P (flecha) y un ritmo irregularmente irregular, como en la figura (tomada de Wikipedia)

     La ecocardiografía 2D y el Doppler color constituyen las técnicas básicas para el estudio de la morfología y función del corazón. Con cierta frecuencia deben complementarse con otras técnicas (Doppler tisular, contraste, etc.) que nos permiten obtner una información más precisa de aspectos que pueden ser relevantes en determinados pacientes (Técnicas especiales en ecocardiografía).

     El envejecimiento produce diversas modificaciones del corazón que afectan al miocardio (hipertrofia, disfunción diastólica, disfunción sistólica por enfermedad coronaria u otras patologías asociadas, etc,) o a las válvulas (calcificación del anillo mitral, esclerosis y estenosis valvular aórtica). También pueden aparecer diversas alteraciones de la conducción (bloqueos de rama, etc.). En ecocardiograma es muy útil para el estudio de la mayoría de estas patologías (El ecocardiograma en el envejecimiento).

     En los pacientes con arritmias cardiacas es importante estudiar la morfología y función del miocardio, especialemente en los que tienen fibrilación auricular o arritmias ventriculares de cierta gravedad. Para ello, el ecocardiograma puede darnos una información esencial para orientar el diagnóstico (El ecocardiograma en las arritmias cardiacas)..

     Diversas enfermedades reumáticas y neurológicas pueden afectar al corazón y pueden producir síntomas, por lo que con frecuencia hay que estudiar cardiológicamente a estos pacientes. La ecocadiografía es la técnica esencial para el estudio de estos enfermos, dado que permite realizar un estudio detallado de la estructura y función de las diversas cavidades cardiacas (El ecocardiograma en las enfermedades sistémicas).

     La endocarditis infecciosa es una causa frecuente, y grave, de fiebre. Por ello, cuando se sospecha este diagnóstico (hemocultivos positivos, soplo cardiaco, antecedentes de cardiopatíe, etc.) debe establecerse rápidamente el diagnóstico, para lo cual el ecocardiograma es esencial (El ecocardiograma en el paciente con fiebre).

     Son frecuentes los pacientes que tienen aumento del tamaño de la silueta cardiaca o cardiomegalia en la radiografía de tórax. Las causas pueden ser diversas, aunque las más frecuentes son las cardiopatías que aumentan el tamaño de las cavidades cardiacas. En el estudio de estos pacientes, la ecocardiografía es la técnica fundamental (El ecocardiograma en la cardiomegalia), tanto para diagnosticar como para descartar patología, lo que ocurre con frecuencia.

     La hipertensión arterial afecta con frecuencia al corazón, de forma que éste es uno de los denominados órganos diana de la hipertensión arterial. Suele aparecer hipertrofia y disfunción diastólica de la cavidad, lo cual se ha relacionado con un peor pronóstico. Aunque el ECG puede ayudar en el diagnóstico de la afectación cardiaca de la hipertensión arterial, la ecocardiografía permite obtener una información más fiable del grosor, tamaño y función del ventrículo izquierdo (El ecocardiograma en la hipertensión arterial), por lo que es útil realizarlo en determinados casos.

     El paciente con accidente vascular cerebral o ictus requiere evaluación cardiovascular, dado que, con frecuencia, su problema se oritina en el corazón (ictus cardioembólico). Para ello, la ecocardiografía es una técnica especialmente indicada (Ecocardiografía en el ictus), dado que permite descartar la presencia de valvulopatías, tumores o foramen oval permeable, las patologías que con mayor frecuencia, junto al ateroma aórtico, contribuye a los episodios de isquemia cerebral de origen cardioembólico.

     El soplo cardiaco es un motivo frecuente de consulta al cardiólogo, que puede aparecer tanto en ausencia de patología (soplo funcional) como cuando están presentes algunas patologías cardiacas, especialmnete valvulopatías o patologías congénitas. En el estudio del paciente con soplo, la evaluación clínica (Evaluación clínica del paciente con soplo) y el estudio ecocardiográfico son fundamentales (Ecocardiograma en el paciente con soplo).

     La disnea, o sensación de respiración incómoda , dificultosa o desagradables, es un frecuente motivo de consulta. Este síntoma puede deberse fundamentalmente a causas cardiacas o respiratorias, aunque otras patologías, como la anemia severa o la ansiedad, también pueden producirlo. La ecocardiografía es una técnica diagnóstica fundamental con los pacientes con disnea, dado que permite evaluar con detalle la anatomía y función cadiaca El ecocardiograma en el paciente con disnea(),

     La ecocardiografía es muy útil en el estudio de las enfermedades del pericardio, y en especial del derrame pericárdico, situación en la que es la técnica diagnóstica fundamental (Enfermedades del pericardio).

     La ecocardiografía es una técnica diagnóstica esencial en el estudio de las miocardiopatías (Ecocardiografía en las miocardiopatías), donde nos informa del tamaño de las cavidades, el grosor de las paredes de los ventrículos izquierdo y derecho y la función de los mismos, tanto sistólica como diastólica. Todo ello es esencial para establecer el diagnóstico de miocardiopatía y del tipo de la misma, y para orientar el tratamiento.

     La enfermedad arterial coronaria es una enfermedad de las arterias coronarias que sufre en miocardio, o músculo cardiaco. Cuando se produce isquemia, aparecen alteraciones de la contractiloidad de los segmentos afectados (contractilidad segmentaria) del ventrículo izquierdo, que pueden ser estudiados mediante la ecocardiografía (Ecocardiografía en la enfermedad coronaria)

     La ecocardiografía es una técnica diagnóstica muy útil para el estudio de las enfermedades valvulares. Permite tanto diagnosticar su presencia, como estimar su severidad y evaluar la repercución anatólica y funcional de las mismas. Por ello, la ecocardigrafía es esencial en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con valvulopatías, en los que, junto con la clínica, contribuye a establecer al indicación de cirugía (Ecocardiograma en la valvulopatía)

     En el síndrome del QT corto se observa un acortamiento significativo del intervalo QT corregido por la frecuencia (< 360 ms) y, en algunos pacientes, un incremento del riesgo de diversas arritmias y de muerte súbita. El cuadro clínico, poco frecuente, se debe a diversas alteraciones iónicas que, al igual que lo que ocurre con el síndrome del QT largo, tiene base genética (Bases genéticas de las arritmias).

     La ecocardiografía transesofágica (Ecocardiograma transesofágico) tiene gran utilidad en el estudio de las enfermedades del corazón. Permite un accesso desde el esófago, con lo que se suele obtener unas imágenes de alta calidad de diversas estructuras cardiacas (aurícula izquierda, regurgitación mitral, aorta, etc.), por lo que es especialmente útil en el estudio de patologías localizados en estas zonas (trombos, regurgitación mitral, disección aórtica, etc.) y en situaciones en los que es necesaria una mayor sensibilidad (endocarditis infecciosa, etc.)

     El colesterol asociado a las lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) está inversamente relacionado con la aparición de enfermedad coronaria en diversas poblaciones, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria (Colesterol HDL y enfermedad coronaria).
     Existen diversas estrategias terapéuticas para incrementar el colesterol HDL (ejercicio físico, dejar de fumar, perder peso, estatinas, ácido nicotínico), aunque recientemente han fracasado algunos fármacos muy prometedores, por lo que habrá que continuar esperando nuevas investigaciones sobre la naturaleza de este colesterol (más compleja de lo que podría parecer a primera vista) y sobre el nuevas formas de incrementarlo farmacológicamente y, con ello, disminuir el riesgo cardiovascular.

     La fibrilación auricular se asocia con frecuencia, aunque no siempre, a dilatación de la aurícula izquierda. Cuando se realiza cardioversión eléctrica, la recidiva de la fibrilación auricular se produce con mayor frecuencia en los pacientes que tienen dilatación de la aurícula izquierda. Se ha observado que el electrocardiograma, y en especial las fuerzas negativas aumentadas en la derivación V1, se asocian de forma independiente con la recaida de la fibrilación auricular (Fuerzas terminales de onda P en V1 y recaída en FA).
    Al mismo tiempo, se ha observado que estas fuerzas terminales de la onda P en V1 reflejan la activación posterior de la aurícula izquierda y de las venas pulmonares, que con frecuencia están dilatadas y tienen fibras muculares en su interior. No reflejan, por tanto, la dilatación de la aurícula izquierda y, de hecho, puede verse modificada tras la ablación de las venas pulmonares. De esta forma, estas fuerzas terminales de la onda P en V1 podría ser un método no invasivo de seguimiento de los pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia de las venas pulmonares (Utilidad del ECG en el seguimiento de pacientes con FA).

     El tratamiento de las cardiopatías congénitas ha mejorado notablemente en los últimos años, lo que hace que con una frecuencia creciante veamos pacientes adultos con patología cardiaca congénita, habitualmente corregida quirúrgicamente de forma parcial o total. El hecho es que estos pacientes buscan atención en nuestras consultas con mayor frecuencia, por lo que es bueno tener unas directrices claras de actuación (Guías cardiopatía congénita del adulto)

     La ecocardiografía es una técnica que puede dar información muy útil sobre la anatomía y la función del corazón. Por ello, es importante que todos los médicos que tratan pacientes con cardiopatías tengan un conocimiento, al menos básico, sobre esta técnica (Ecocardiografía básica).
     Las nociones básicas sobre la técnica pueden verse en este link (Nociones básicas sobre la técnica de la ecocardiografía).

     El Síndrome de Brugada, descrito por los hermanos Brugada, se caracteriza por alteraciones típicas del ECG (patrón similar al bloqueo de rama derecha con elevación del ST en V1) y un riesgo elevado de padecer arritmias ventriculares con muerte súbita. En la siguente página web (Síndrome de Brugada) puede obtenerse información sobre el síndrome, las alteraciones que produce y la evaluación clínica recomendable en estos pacientes.
     Los pacientes que padecen este síndrome deben evitar determinados fármacos, ya que pueden exacerbarse sus manifestaciones (Fármacos a evitar en el Síndrome de Brugada). Esta es una carta con los fármacos que deben evitarse dirigida a los profesionales sanitarios que cuiden de estos pacientes (Fámacos a evitar en el S. de Brugada).

     El electrocardiograma es muy útil en la evaluación de los pacientes con enfermedad coronaria. La reducción del flujo en alguna zona del corazón (isquemia miocárdica) puede porducir, según su severidad y el estado de la anatomía coronaria, diversas alteraciones en el ECG: isquemia, lesión y necrosis. La isquemia se manifiesta como alteraciones de la onda T, la lesión como cambios del segmento ST y la necrosis como ondas q patológicas (ECG en enfermedad coronaria).
     En todo paciente que acude a un servicio de urgencias por dolor torácico debe realizarse un ECG en los primeros 10 minutos, de forma que pueda establecerse el diagnóstico y, como consecuencia, iniciarse el tratamiento indicado con la mayor celeridad posible.